Surat pernyataan dan permohonan di bawah ini diajukan sendiri melalui universitas atau perguruan tinggi penyelenggara program beasiswa Bidik Misi. Seperti Universitas Padjadjaran, Universitas Sriwijaya, Universitas Pendidikan Indonesia dan lain-lain. Cara menulis surat pengajuan dan permohoanan beasiswa sendiri dapat menggunakan tulisan tangan atau diketik menggunakan komputer yang diprint rapih dan terbaca. Berikut contohnya:
SURAT PERMOHONAN BEASISWA BIDIK MISI
Nomor : -
Perihal : Permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Bidik Misi ......
Kepada Yth.
Rektor Universitas....................
u.p. Ketua UPT SMUP ......
ALAMAT
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama :
Nomor Induk Siswa :
Jenis kelamin :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Asal Sekolah :
Alamat :
Bersama ini saya mengajukan permohonan Beasiswa Bidik Misi masuk Universitas ....... tahun 2014/2015 dengan lampiran sebagai berikut :
1. Formulir pendaftaran dan dilengkapi dengan pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 1 (satu) lembar;
2. Surat Rekomendasi dan pernyataan bertanggungjawab penuh terhadap kebenaran semua berkas dari Kepala Sekolah;
3. Surat pengantar kepala sekolah dan daftar calon peserta yang akan mengikuti beasiswa bidik misi.
4. Fotokopi Kartu Tanda Siswa (KTS) / Kartu Siswa atau yang sejenis sebagai bukti siswa aktif;
Surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah;
6. Fotokopi raport semester 1 s/d 5 (bagi kelas reguler) atau semester 1 s/d 3 (bagi kelas akselerasi) disertai surat keterangan tentang peringkat siswa di kelas yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah;
7. Fotokopi sertifikat/piagam/bukti pendukung prestasi ko kulikuler dan ektra kurikuler terbaik yang disahkan (legalisasi) oleh kepala sekolah;
8. Fotokopi Kartu Keluarga Miskin/Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM);
9. Fotokopi Kartu Keluarga;
10. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir dari orang tua/wali.
Demikian permohonan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya dan apabila ada informasi yang tidak benar, saya siap dinyatakan gugur dan tidak dapat diikutsertakan pada tahapan seleksi selanjutnya. Terima kasih.
....................,...................... 2015
Mengetahui,
Pemohon, Orang tua/wali,
..................................... .............................................
Contoh Surat Pernyataan permohonan sebagai calon penerima beasiswa bidik misi
Lamp, : 1 (satu) berkas
H a l : Permohonan sebagai
Calon Penerima Beasiswa Bidik Misi 2014
Yth. Rektor
Universitas ....................
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini
N a m a :
No. Tes SNMPTN :
Alamat :
No. Hp :
adalah calon mahasiswa baru Universitas Sriwijaya yang diterima pada Program Studi ……………………………………… Fakultas …………………………………………, dengan ini mengajukan permohonan sebagai Calon Penerima Beasiswa Bidik Misi 2014.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan persyaratan yang diperlukan.
Besar harapan Saya, kiranya Ibu berkenan mengabulkan permohonan Saya.
Atas perhatian dan bantuan Ibu, Saya ucapkan terima kasih.
................, Juli 2014
Mengetahui
Permohon, Orang Tua/Wali,
( ) ( )
Contoh Surat Pernyataan penghasilan orang tua Beasiswa Bidik Misi
SURAT PERNYATAAN
PENGHASILAN ORANG TUA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah orang tua dari calon mahasiswa baru Universitas Sriwijaya :
N a m a :
No. Tes SNMPTN :
Diterima di Prodi :
Fakultas :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya berpenghasilan setiap bulan sebesar Rp. …………………. ( )
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan melengkapi persyaratan Calon Penerima Beasiswa Bidik Misi 2014.
Demikianlah agar yang berpentingan maklum.
......................, Juli 2011
Mengetahui Yang menyatakan,
Lurah/Kades (Orang tua)
/Atasan Tempat Bekerja
( ) ( )
Contoh Surat pernyataan tempat tinggal untuk program beasiswa bidik misi
SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
Pekerjaan :
Alamat :
adalah orang tua dari calon mahasiswa baru Universitas Sriwijaya :
N a m a :
No. Tes SNMPTN :
Diterima di Prodi :
Fakultas :
Dengan ini menyatakan bahwa tempat tinggal saya adalah (lingkari yang sesuai) :
Milik Sendiri
Menyewa
Menumpang
Dan lain-lain (tuliskan)
Pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan melengkapi persyaratan Penerima Calon Beasiswa Bidik Misi 2014.
Demikianlah agar yang berpentingan maklum.
........................., Juli 2014
Mengetahui Yang menyatakan,
Lurah/Kades, (Orang tua)
( ) ( )
SURAT PERNYATAAN BEASISWA BIDIK MISI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
N a m a :
No. Tes SNMPTN :
Alamat :
No. Hp :
adalah calon mahasiswa baru Universitas .........yang diterima pada Program Studi ……………………………………… Fakultas …………………………………………,, yang mengajukan permohonan sebagai calon Penerima Beasiswa Bidik Misi 2015, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa apabila setelah dilakukan verifikasi/visitasi data yang diberikan tidak benar, maka status Saya dinyatakan pemalsuan dan dikeluarkan sebagai mahasiswa Universitas Sriwijaya.
Demikianlah agar pernyataan ini dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
..............................., Juli 2015
Mengetahui
Yang menyatakan, Orang tua,
Meterai Rp. 6.000,-
( ) ( )
